单 位

（部门）

经办人

日 期

份 数

用何印签

用 印

事 由

单位（部门）
负责人意见
（签字、盖章）

职能部门意见
（签字、盖章）

校领导意见

备 注

单 位

（部门）

日 期

经办人

学校纪要文号或人事处文号

印章名称

申请原由

□新成立单位（部门）

□原印章损毁

□单位（部门）更名

□其他：

申请单位（部
门）负责人
签字、盖章

党政办
审核意见

校领导意见

备 注

日 期

出车

时间

出车前里程表数

使用前车况

目 的 地

入库

时间

入库时里程表数

使用后车况

使用者签名

故障描述：

检查日期： 年 月 日 时 检验员：

送修时间： 年 月 日 时 送修员：

修理厂： 负责人：

故障原因及维修项目：

预计修复日期： 年 月 日 时 费用预算： 维修技师：

车队队长意见：

校办公室负责人意见：

学校领导意见：

车辆修复结果：

修复出厂日期： 年 月 日 时 检验员：

故障描述：

检查日期： 年 月 日 时 检验员：

送修时间： 年 月 日 时 送修员：

修理厂： 负责人：

故障原因及维修项目：

预计修复日期： 年 月 日 时 费用预算： 维修技师：

车队队长意见：

校办公室负责人意见：

学校领导意见：

车辆修复结果：

修复出厂日期： 年 月 日 时 检验员：